探究中国成釉细胞瘤（AM）患者中BRAF、SMO、KRAS、HRAS、NRAS、FGFR2及CTNNB1基因的突变发生率，并分析这些突变与临床特征的关联性。从89例甲醛固定石蜡包埋的成釉细胞瘤样本（9例单囊型，80例常规型）中提取DNA。采用聚合酶链式反应（PCR）和Sanger测序技术检测突变，随后通过统计学分析评估突变与临床变量的相关性。
BRAF V600E突变发生率显著较高：下颌骨成釉细胞瘤中突变率为92%（59/64），而上颌骨成釉细胞瘤中为40%（10/25）。SMO突变在上颌骨成釉细胞瘤中占20%（5/25），在下颌骨成釉细胞瘤中占3.1%（2/64）。FGFR2突变在6例上颌骨和2例下颌骨成釉细胞瘤中被检出，RAS突变则存在于4例上颌骨和1例下颌骨成釉细胞瘤中。未观察到可检测到的HRAS、NRAS（G12）或CTNNB1突变。BRAF突变与SMO、FGFR2突变呈互斥关系。
BRAF V600E突变的高发生率（尤其在下颌骨成釉细胞瘤中）提示其可能作为诊断和治疗靶点。上颌骨与下颌骨成釉细胞瘤的突变谱差异表明其分子多样性。在BRAF阴性病例中，涉及SMO、FGFR2和RAS的替代性致癌通路可能成为可干预靶点，这也强调了个性化治疗方案的必要性。
研究背景
展开剩余89%成釉细胞瘤（AM）是一种良性上皮性牙源性病变，起源于牙板残余（包括Serres上皮剩余或口腔黏膜上皮）。成釉细胞瘤是一种具有局部侵袭性的肿瘤，生物学行为较具侵袭性，且复发率较高。尽管关于该病变发病机制的假说众多，但其确切病因仍不明确。近期有证据表明，成釉细胞瘤的发生存在基因基础，涉及克隆性、细胞周期异常、增殖、凋亡、肿瘤抑制、基质金属蛋白酶活性及信号通路异常等。
成釉细胞瘤患者的发病年龄范围为11至70岁，发病高峰在30至40岁。目前未发现明显的性别倾向。成釉细胞瘤好发于下颌骨，超过80%的病例发生在下颌磨牙及升支区域，且通常发生在与阻生牙相关的冠周区域。疾病早期表现为无痛性缓慢增大的肿块，随着肿块增大，可能引发更严重的并发症，如感觉异常、疼痛、软组织侵袭、牙齿松动、错颌畸形、开口受限、咀嚼困难、面部畸形及气道梗阻等。这些病理生理变化给成釉细胞瘤患者带来了巨大的经济和生活负担，且不受控制的肿瘤生长可能危及生命。
为减少手术带来的损伤，越来越多的研究开始从成釉细胞瘤的分子机制中寻找突破口。其中，丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）是一类丝氨酸/苏氨酸特异性蛋白激酶，在细胞增殖、分化、存活、死亡及转化等关键生物学事件中传递细胞内信号。近期多项体内外研究表明，MAPK信号通路在成釉细胞瘤的发病机制中发挥重要作用。高通量DNA测序技术（如Illumina平台的下一代测序）的发展，推动了MAPK信号通路及其与成釉细胞瘤关联的研究，尤其是BRAF V600E介导的Ras/Raf/MAPK-细胞外信号调节激酶（MEK/ERK）通路激活相关研究。V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）是RAF家族成员，具有原癌基因功能。BRAF基因突变可导致MAPK通路持续激活，进而引发细胞异常增殖和肿瘤发生。其他MAP激酶基因（如KRAS、NRAS、KRAS和FGFR2）的突变也在成釉细胞瘤中被报道。此外，作为Hedgehog（Hh）信号通路关键转导因子的SMO突变，以及编码Wnt通路转录激活因子β-连环蛋白的CTNNB1突变，也在成釉细胞瘤中被发现。成釉细胞瘤中MAPK级联反应与其他细胞调控通路的交叉互作，可通过动态且复杂的相互作用广泛影响MAPK/ERK信号。本研究旨在探究大样本中国成釉细胞瘤患者中MAPK及其他相关突变的总体发生率，并分析这些突变的临床意义。
研究结果
本研究共纳入89例成釉细胞瘤病例，包括25例上颌骨成釉细胞瘤和64例下颌骨成釉细胞瘤。上颌骨成釉细胞瘤患者的确诊平均年龄为38.48岁，下颌骨成釉细胞瘤患者为34.64岁。在病例亚型分布中，有9例单囊型成釉细胞瘤和80例常规型成釉细胞瘤，且上颌骨与下颌骨成釉细胞瘤的亚型比例存在显著差异（p=0.02）。据报告，上颌骨成釉细胞瘤的复发率为36%（9/25），下颌骨成釉细胞瘤的复发率为14%（9/64）。详细的临床病理资料及突变状态汇总于表1。
表1
BRAF V600E、SMO L412F、SMO W535L、KRAS G12R、KRAS G12D、NRAS Q61R、FGFR2 C382R及FGFR2 N549K基因的突变状态如图1所示，突变病例的总体占比详情如图2所示。77.5%（69/89）的患者检出BRAF V600E突变，该突变在下颌骨成釉细胞瘤中（92%）的发生频率高于上颌骨成釉细胞瘤（40%），差异具有统计学意义（p<0.001）。携带该突变型的患者平均年龄为34.09岁，野生型患者平均年龄为41.35岁，二者差异具有统计学意义（p=0.047）。未发现BRAF V600E突变与组织学类型、性别、病变部位或复发存在显著相关性（p>0.05）。BRAF V600E突变型患者与野生型患者的具体临床特征对比详见表2。8例成釉细胞瘤检出FGFR2突变，其中6例位于上颌骨（C382R或N549K突变），2例位于下颌骨（C382R突变）。KRAS G12突变仅在2例上颌骨成釉细胞瘤中被发现，NRAS Q61R突变在2例上颌骨成釉细胞瘤和1例下颌骨成釉细胞瘤中被观察到。所有样本中均未检测到HRAS突变。7.9%（7/89）的病例存在SMO突变，其中L412F突变仅见于3例上颌骨成釉细胞瘤，W535L突变存在于2例上颌骨成釉细胞瘤和2例下颌骨成釉细胞瘤中。本研究队列中未检测到CTNNB1突变。
图1
图2
表2
此外，本研究发现，在60%（12/20）的BRAF突变阴性病例中，可检测到SMO、KRAS、NRAS及FGFR2的突变。BRAF突变与SMO、FGFR2突变呈互斥关系，而RAS基因突变主要见于非BRAF突变病例（4/5）。
讨 论
成釉细胞瘤是一种源自与牙齿发育相关的上皮成分的牙源性肿瘤。尽管本质为良性，但成釉细胞瘤以潜在侵袭性和高复发率为特征。成釉细胞瘤的发病机制虽尚未完全明确，但已知涉及多种基因和分子通路，尤其是在细胞周期调控和分化中起关键作用的MAPK通路。
基因组技术的最新进展使人们得以更深入地了解成釉细胞瘤的分子基础。本研究与Sweeney等的早期研究结果一致，均发现BRAF V600E突变的高发生率，且下颌骨成釉细胞瘤（92%）的突变率显著高于上颌骨（40%）。该突变属于MAPK通路相关突变，其激活可导致细胞增殖失控和肿瘤生长。下颌骨与上颌骨成釉细胞瘤突变发生率的统计学显著差异表明，突变的影响可能受特定部位的解剖学和微环境因素影响。
除BRAF外，本研究发现60%（12/20）的BRAF突变阴性成釉细胞瘤病例中，存在SMO、KRAS、NRAS和FGFR2等其他基因突变。这些发现颇具意义：它们不仅提示存在替代性致癌通路，还揭示了肿瘤基因构成中复杂的相互作用和代偿机制。值得注意的是，BRAF突变与SMO、FGFR2突变呈互斥关系，且RAS基因突变主要见于非BRAF突变病例（5/6）。本研究队列中未检测到CTNNB1突变，这与未纳入腺样型成釉细胞瘤的情况相符——此类亚型常与CTNNB1突变相关。这种突变分布模式凸显了成釉细胞瘤分子信号传导的复杂性，同时表明这些通路可能成为治疗干预的潜在靶点，尤其是在BRAF抑制剂无效的病例中。这一发现强调了需要根据每个肿瘤的特定突变谱制定个性化治疗方案，为更有效地靶向肿瘤生物学特性提供了潜在替代方向。
这些突变的发现对成釉细胞瘤的诊断和治疗均具有重要意义。BRAF V600E突变的高发生率提示其可作为早期诊断和预后评估的潜在生物标志物。使用VE1抗体通过免疫组织化学技术检测组织样本中的BRAF V600E突变，是一种无创且高效的诊断工具。此外，液体活检技术可检测循环肿瘤DNA，有望实时监测突变动态和治疗反应。
成釉细胞瘤的传统治疗策略涵盖从刮治术等保守治疗到节段性切除等根治性干预，但这些方法往往伴随高复发率或严重的术后并发症。分子靶向治疗的发现提供了一种有前景的替代方案。例如，已用于治疗BRAF突变型黑色素瘤的BRAF抑制剂，有望应用于成釉细胞瘤治疗。早期临床试验和报告显示，其在缩小肿瘤体积和预防复发方面效果令人鼓舞。然而，BRAF抑制剂耐药性（常由二次突变或替代通路激活引起）是一大挑战，这凸显了联合治疗的必要性——通过同时靶向多条通路以提高疗效。
成釉细胞瘤治疗的未来在于根据肿瘤基因谱制定的个性化医疗。但需明确的是，与其他癌症一样，成釉细胞瘤的个性化医疗面临诸多挑战和考量：成釉细胞瘤存在基因多样性，不同肿瘤携带的基因突变各异；部分突变可能可通过靶向治疗干预并产生应答，但其他突变可能尚无明确的靶向治疗方案；靶向治疗的有效性取决于肿瘤中存在的特定基因变异及相应靶向药物的可及性；安全性方面也需关注，靶向治疗可能具有独特的副作用谱，需谨慎管理；个性化医疗需要基于基因分型、肿瘤特征及患者整体健康状况、治疗史等个体因素精准筛选患者；并非所有患者都能从靶向治疗中获得同等获益，因此临床试验对验证疗效和安全性至关重要；仍需持续研究以发现新的基因靶点、开发有效的靶向治疗，并开展严格的临床试验以确立其在成釉细胞瘤治疗中的疗效和安全性。尽管个性化医疗为成釉细胞瘤治疗带来希望，但它并非没有局限性，且目前仍处于应用初期。未来研究应聚焦于拓展对成釉细胞瘤基因图谱的理解、开展可靠的临床试验以测试靶向治疗的疗效，以及开发结合手术、放射和分子手段的多模式治疗策略。此外，还需进一步研究不同基因突变之间的相互作用，及其对肿瘤行为和治疗结局的综合影响。
成釉细胞瘤的基因学研究不仅为其发病机制提供了见解，也为创新诊断和治疗策略奠定了基础。通过利用这些分子层面的认知，成釉细胞瘤的管理可从被动应对转向主动干预，在最大限度减少治疗相关并发症的同时，显著改善患者预后。
总之，本研究揭示了在大样本中国成釉细胞瘤患者中BRAF V600E突变的高发生率，尤其注意到下颌骨与上颌骨肿瘤的突变谱存在显著差异。研究数据不仅证实BRAF V600E可作为潜在的诊断和治疗标志物，还发现60%的BRAF突变阴性成釉细胞瘤存在SMO、KRAS、NRAS和FGFR2突变。重要的是，BRAF与SMO或FGFR2突变的互斥性，以及RAS突变在BRAF阴性病例中的优势存在，提示替代性分子通路可能成为BRAF阴性成釉细胞瘤的治疗靶点。这些发现强调了需采用全面的基因组学方法诊断和治疗成釉细胞瘤，主张根据每个肿瘤独特的基因图谱制定个性化治疗策略。未来需进一步研究以阐明这些突变的完整临床意义，并开发能有效针对成釉细胞瘤多样化分子基础的靶向治疗策略。
参考文献：
You Z, Sima Z, Guo X, et al. Mutational Landscape of Ameloblastoma: Analysis of BRAF and Other Key Mutations in Chinese Patients. Oral Dis. Published online March 3, 2025. doi:10.1111/odi.15286
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